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来源:未知作者:admin 更新时间:2018-08-10 20:27
中 国 临 床剖解 学 杂志 20 13 年 第 31 卷第 2 期鞍膈的剖解特点及其临床意义梁金,漆松涛,樊俊,南方医科大学南方病院神经外科, 广州石瑾,陆云涛,510515颜小荣【摘要】目标研究鞍膈的剖解特点,切磋其临床意义。成果视交叉方向蝶鞍左侧

  中 国 临 床剖解 学 杂志 20 13 年 第 31 卷第 2 期鞍膈的剖解特点及其临床意义梁金,漆松涛,樊俊,南方医科大学南方病院神经外科, 广州石瑾,陆云涛,510515颜小荣【摘要】目标研究鞍膈的剖解特点,切磋其临床意义。成果视交叉方向蝶鞍左侧 20% (3例) ,居于中线例) 。 鞍隔孔完全被视交叉笼盖 7 3.4 % (11例) ,未被完全笼盖 26.6% (4例) 。 鞍隔孔相对于视交叉的位置方向左侧 26.7 % (4例) ,居于中线例) 。从上面观,鞍膈呈下凹型80% (12例) ,平展型 13.3% (2例) ,上凸型 6.7 % (1例) 。 鞍隔孔丈量前后径为 2.20 ̄12.10mm,摆布径为 3.10 ̄13.4 0mm;根据鞍隔孔的大小将鞍膈分为 3品种型: 慎密型,占 13.3% (2例) ;常见型,占 7 3.4 %(11例) ;扩大型,占 13.3% (2例) 。 垂...

  中 国 临 床剖解 学 杂志 20 13 年 第 31 卷第 2 期鞍膈的剖解特点及其临床意义梁金,漆松涛,鞍膈是什么意思樊俊,南方医科大学南方病院神经外科, 广州石瑾,陆云涛,510515颜小荣【摘要】目标研究鞍膈的剖解特点,切磋其临床意义。成果视交叉方向蝶鞍左侧 20% (3例) ,居于中线例) 。 鞍隔孔完全被视交叉笼盖 7 3.4 % (11例) ,未被完全笼盖 26.6% (4例) 。 鞍隔孔相对于视交叉的位置方向左侧 26.7 % (4例) ,居于中线例) 。从上面观,鞍膈呈下凹型80% (12例) ,平展型 13.3% (2例) ,上凸型 6.7 % (1例) 。 鞍隔孔丈量前后径为 2.20 ̄12.10mm,摆布径为 3.10 ̄13.4 0mm;根据鞍隔孔的大小将鞍膈分为 3品种型: 慎密型,占 13.3% (2例) ;常见型,占 7 3.4 %(11例) ;扩大型,占 13.3% (2例) 。 垂体柄接近鞍背前缘占 53.3% (8例) ,居中占 4 0% (6例) ,6.7 % (1例) 位于鞍结节后缘。结论鞍隔孔大小的变异可影响垂体瘤的发展体例, 熟悉鞍膈及其四周剖解布局对鞍区手术具有主要意义。【环节词】 鞍膈;视交叉;垂体柄;使用剖解【中图分类号】 R323.1【文献标识码】 A【文章编号】 1001- 165X( 2013)02- 123- 04方式使用成人 15例尸头标本,在显微镜下进行剖解察看和丈量。An a t o mi cf e a t u r e so fd i a p h r a g mas e l l a ea n di t sc l i n i ci mp l i c a t i o n sL I ANGJ i n ,QISo n g - t a o ,F ANJ u n ,SHIJ i n ,L UYu n - t a o ,YANXi a o - r o n gDe p a r t me n to fNe u r o s u r g e r y ,Na n f a n gHo s p i t a l ,So u t h e r nMe d i c a lUn i v e r s i t y ,Gu a n g z h o u510515,Ch i n a【Abs t r a c t 】Obj e c t i v e T oe v a l u a t et h ea n a t o mi cc h a r a c t e r i s t i c so fd i a p h r a g mas e l l a ea n di t ss u r r o u n d i n gs t r u c t u r e sa n dd i s c u s si t sc l i n i c a li mp l i c a t i o n s .Me t h o d F i f t e e nh e a d so fa d u l tc a d a v e r swe r eo bs e r v e da n dme a s u r e du n d e rt h eo p e r a t i v emi c r o s c o p y .Re s u l tT h emi d p o i n to ft h eo p t i cc h i a s m ( OC) wa sl o c a t e do nt h emi d l i n ei n66.7 % ( 10c a s e s ) a n da tt h el e f ta n dr i g h ts i d e so ft h es e l l at u r c i c ai n20%( 3c a s e s ) a n d13.3%( 2c a s e s ), r e s p e c t i v e l y . T h ef o r a me no fd i a p h r a g mas e l l a e ( F DS) wa sc o mp l e t e l yc o v e r e dbyOC i n7 3.4 %( 11c a s e s ), a n dwa sp a r t i a l l yc o v e r e di n26.6%( 4c a s e s ). T h ep o s i t i o no fF DSr e l a t i v et oOC wa ss i t u a t e di nt h emi d l i n ei n66.7%( 10c a s e s ),i nt h el e f ts i d ei n26.7 %( 4c a s e s ) a n di nt h er i g h ts i d ei n6.6%( 1c a s e ). Di a p h r a g ms e l l a ea p p e a r e dc o n c a v ei n80% ( 12c a s e s ), c o n v e xi n13.3%( 2c a s e s ) a n df l a ti n6.7 %( 1c a s e ) wh e nv i e we df r o m a bo v e . T h ea v e r a g eo fa n t e r o p o s t e r i o rd i a me t e ro fF DSwa s6.59mm ( r a n g e , 2.20 ̄12.10mm ) a n dt h ea v e r a g et r a n s v e r s ed i a me t e rwa s7 .32mm ( r a n g e , 3.10 ̄13.4 0mm). wec l a s s i f i e dt h ed i a p h r a g m s e l l a ei n t ot h r e et y p e sa c c o r d i n gt ot h eF DSd i a me t e r sv a r i a t i o n s : c o n s t r i c t e dt y p ei n13.3%( 2c a s e s ); n o r ma lt y p ei n7 3.4 %( 11c a s e s ); a n de n l a r g e dt y p ei n13.3%( 2c a s e s ). P i t u i t a r ys t a l kwa ss i t e di nf r o n to fd o r s u m s e l l a ei n53.3% ( 8c a s e s ), i nt h emi d d l ep a r ti n4 0% ( 6c a s e s ) a n di nt h eb a c ko ft u be r c u l u m s e l l a ei n6.7 % ( 1c a s e ).T h ev a r i a t i o ni nt h ed i a me t e ro fF DSc o u l de x e r ti n f l u e n c eo nt h eg r o wt hp a t t e r no fp i t u i t a r ya d e n o ma sa n dt h ed e t a i l e da n a t o mi ck n o wl e d g eo fd i a p h r a g mas e l l a ea n di t sa mbi e n ts t r u c t u r e si sh e l p f u li ni mp r o v i n gt h eq u a l i t yo fo p e r a t i o ni nt h es e l l a rr e g i o n .【Ke ywo r d 】 Di a p h r a g mas e l l a e ;Op t i cc h i a s m;Co n c l u s i o nP i t u i t a r ys t a l k ;Ap p l i e da n a t o my【收稿日期】2012- 12- 06【作者简介】梁金( 19 7 6- ),男,甘肃定西人,在读博士,研究标的目的: 颅底外科根本和临床研究,E- ma i l :l i a n g j i n 2012@y e a h .n e t【通信作者】漆松涛,传授,博士生导师,E- ma i l :s o n g t q i @126.c o m蝶鞍区位于颅底中线部位,是颅腔的核心位置, 硬膜布局在此折叠移行构成了很多主要的布局,如鞍膈、海绵窦、颈动脉环、镰状韧带等。 鞍膈附着于鞍结节和鞍背之间,形成垂体窝的顶,是垂体肿瘤向上方扩展的次要樊篱,也是肿瘤切除时利用的参考标记[ 1 ]。 鞍膈的剖解特点对于理解垂体腺瘤的发展体例和手术医治具有主要的意义, 本文对鞍膈及其四周布局作了较为细致的使用剖解学研究。1 材料和方式取成人头颅标本 15头 ( 标本由南方医科大学剖解尝试室供给),均以 10%福尔马林液进行固定。红色乳胶经双侧椎动脉和颈内动脉灌注,维持一般的血管形态。锯除颅盖,在可放大 5 ̄ 25倍手术显微镜下分块切除脑组织,察看视神经与鞍膈孔的位置,逐渐切除视神经和视交叉,察看丈量鞍膈、鞍隔孔的形态、大小,垂体柄的位置。2 成果2.1 视神经与鞍隔孔的形态视神经颅内段为视神经孔至视交叉的部门。 左侧 使用 剖解123 CHI NESEJ OURNALOFCL I NI CALANAT OMY VOL .31 NO.2 2013图 2 鞍膈丈量示企图ON. 视神经 I CA. 颈内 动脉 T S. 鞍结节 DS. 鞍背 P S. 垂体柄Di S.鞍膈 OmN.动眼神经F i g .2 Di a g r a mo fd i a p h r a g ms e l l a eme a s u r e me n tON,o p t i c n e r v e ; I CA,i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y ; T S, t u be r c u l u ms e l l a e ; DS, d o r s u m s e l l a e ; P S,p i t u i t a r y s t a l k ; Di S,d i a p h r a g ms e l l a e ; OmN,o c u l o mo t o rn e r v e图 1 视交叉与鞍隔孔的关系 (上面观)A:鞍隔孔完全被视交叉笼盖 B: 鞍隔孔部门上面可见 C: 视交叉和鞍隔孔的 三种位置 关 系ON.视神经 OC.视交叉T S. 鞍结 节 F DS. 鞍隔孔F i g .1 Su p e r i o rv i e wo fp o s i t i o nr e l a t i o n s h i po fo p t i cc h a i s ma n df o r e ma nd i a p h r a g mas e l l a eA:F o r e ma nd i a p h r a g mas e l l a e ( F DS) wa sc o mp l e t e l yc o v e r e dbyo p t i cc h a i s m( OC); B: F DSwa sp a r t l ys e e ns u p e r i o r l y ; C: T h r e el o c a t i o nt y p eo fF DSr e l a t i v et oOC ON,o p t i cn e r v e ; OC,o p t i cc h i a s m;T S,t u be r c u l u ms e l l a e ; F DS,f o r e ma nd i a p h r a g ms e l l a e颅内段视神经长度为 (12.361.7 1 ) mm, 右侧颅内段长度为 (12.201.86 ) mm。 视交叉由两侧视神经纤维汇聚而成, 向后上方与终板、前结合及下丘脑下部相毗连。两侧视神经构成夹角为 (62.2912.17 ) , 范畴 (4 9 .20 ̄87 .20 ) 。 以鸡冠为中线例) 位于中线例) 位于方向蝶鞍左侧,13.3% (2例) 位于方向右侧。 从上方看, 鞍隔孔完全被视神经笼盖7 3.4 % (11例) ,未被完全笼盖 26.6% (4例) ;鞍隔孔与视交叉的相对位置可分为 3品种型, 方向左侧 26.7 % (4例) , 居于中线.2 鞍膈、鞍隔孔、垂体柄的形态逐渐切除视神经和视交叉,可见蝶鞍两侧的前、后岩床皱襞、蝶棱、鞍背构成一个四边形的区域。 鞍膈附着于前方的鞍结节和后方的鞍背之间, 形成垂体窝的顶,地方为鞍隔孔,有垂体柄及垂体上动脉通过。 鞍膈前后延续为附着于视交叉沟和鞍背的颅底硬膜布局,向两侧延长形成海绵窦的顶。 海绵窦顶与鞍膈无明白的分界。 床突间韧带将海绵窦顶分为两个三角即前内侧的颈动脉三角和后外侧的动眼神经三角。 鞍膈纤维呈齐心圆状环抱鞍隔孔。 鞍膈呈下凹型 80% (12例) ,平展型 13.3% (2例) ,上凸型 6.7 % (1例) 。 鞍隔孔为圆形或者椭圆型,内径变异较大,前后径为 (6.592.4 5 ) mm,(2.20 ̄12.10 ) mm; 摆布径为 (7 .322.60 ) mm,(3.10 ̄13.4 0 ) mm (鞍膈孔丈量见图 2,表 1 ) 。 按照鞍隔孔的分歧,将鞍膈分为 3型: 慎密型,孔径 < 5mm,鞍膈较为慎密环绕垂体柄, 占 13.3% (2例) ; 常见型: 孔径 5 ̄ 10mm,鞍隔孔扩大较为较着,与垂体柄之间有必然间距,占 7 3.4 % (11例) ; 扩大型: 孔径 > 10mm, 鞍隔孔较大,垂体窝周边仅可见少量的硬膜布局, 占 13.3% (2例) 。垂体柄与鞍结节、鞍背的位置关系可分为三种景象,前置型,垂体柄接近鞍结节,占 6.7 % (1例) ;居中型,垂体柄居于两头位置,占 4 0% (6例) ;后置型,垂体柄位于鞍背前方,占 53.3% (8例)(图 3 ) 。3 会商鞍区剖解布局的特点及其变异对于鞍区病变的诊断和医治具有主要的意义。 垂体瘤为鞍区最常见肿瘤,对于其形态特点的研究有良多分歧的概念[ 2 ]。 有作者认为 分歧 类型垂体腺瘤具有相 对特异的 发展体例 。Ha g i wa r a等[ 3 ]研究显示发展激素腺瘤的其更倾向于鞍下而不是鞍上扩展, 而且发展激素腺瘤中测得的鞍深度较着大于无功能发展激素腺瘤。 Za d a等[ 4 ]发觉无功能垂体腺瘤与发展激素腺瘤比拟倾向于鞍上、 海绵窦内成长,并零丁向鞍上成长的可能性要大;发展激素腺瘤124 中 国 临 床剖解 学 杂志 20 13 年 第 31 卷第 2 期表 1 鞍膈丈量 ( mm)T a b.1 Me a s u r e me n t so ft h ed i a p h r a g mas e l l a e ( mm)丈量项目Me a s u r e me n t sxs( mi n  ̄ ma x )鞍膈前缘至膈孔距离 ( A- B)Di s t a n c eo fd i a p h r a g maa n t e r i o rt of o r e ma n (A- B )( 2.4 21.23)( 0.60 ̄ 5.10)膈孔前后径 ( B- C)An t e r o p o s t e r i o rd i s t a n c eo ft h ef o r e ma nd i a p h r a g mas e l l a e ( B- C)( 6.59 2.4 5)( 2.20 ̄ 12.10)鞍膈后缘至膈孔距离 ( C- D)Di s t a n c eo fd i a p h r a g map o s t e r i o rt of o r e ma n ( C- D)( 2.09 1.00)( 0.7 0 ̄ 3.50)鞍膈左缘至膈孔距离 ( E- F )Di s t a n c eo fd i a p h r a g mao nt h el i f ts i d eo fi t sf o r e ma n ( E- F )( 2.861.24 )( 0.7 0 ̄ 5.10)膈孔摆布径 ( F - G)L a t e r a ld i s t a n c eo ff o r e ma nd i a p h r a g mas e l l a e ( F - G)( 7 .322.60)( 3.10 ̄ 13.4 0)鞍膈右缘至膈孔距离 ( G- H)Di s t a n c eo fd i a p h r a g mao nt h er i g h ts i d eo fi t sf o r e ma n( 2.9 8 1.4 2) ( 0.50 ̄ 6.50)图 3 垂体柄与鞍结节、鞍背的位置关系分为 3品种型A:前置型 B:居中型 C:后置型 T S.鞍结节 P S.垂体柄 DS.鞍背F i g .3 P o s i t i o n a lr e l a t i o n s h i po fp i t u i t a r ys t a l ka n dt u be r c u l u ms e l l a e ,d o r s u ms e l l a ws e l l a eA: p r e f i xt y p e ; B:mi d d l et y p e ; C:p o s t f i xt y p e ; T S,t u be r c u l u ms e l l a e ;P S,p i t u i t a r ys t a l k ;DS,d o r s u ms e l l a e图 4 鞍隔对垂体瘤发展体例可能发生的影响A:MRI显示鞍隔孔较大,垂体腺瘤向鞍上发展 B:MRI显示鞍隔孔较小,肿瘤向侧方及筛窦标的目的发展 C:MRI显示肿瘤次要在鞍膈下发展闯入到海绵窦内,并向下方蝶窦内压迫,部门冲破鞍膈向上方扩展F i g .4 Hy p o t h e t i c a li n f l u e n c eo fd i a p h r a g mas e l l a eo nt h ep i t u i t a r ya d e n o ma sg r o wt hA:MRIs h o wi n gal a r g ef o r e ma nd i a p h r a g mas e l l a e ,t h e r f o r ep i t u i t a r ya d e n o mat h a th a sg r o wnt o wa r dt h es u p r a s e l l a rr e g i o n ; B:MRId i s p l a y i n gas ma l lf o r e ma nd i a p h r a g mas e l l a ea n dp i t u i t a r ya d e n o mat h a th a sg r o wnt o wa r dt h ec a v e r n o u ss i n u sa n de t h mo i ds i n u s C:MRIr e v e a l i n gp i t u i a r ya d e n o mama i n l ys u bd i a p h r a g ma t i cg r o wt ht o wa rc a v e r n o u ss i n u sa n ds p h e n o i ds i n u sa n dp a r t l yi n t r u s i o ni n t os u p r a s e l l a rr e g i o nt h r o u g he x p a n d e df o r e ma nd i a p h r a g mas e l l a e则易于向鞍下成长, 而且具有很高的独立向鞍下扩展发生率。 垂体腺瘤常侵入到四周的布局,J e f f e r s o n于19 4 0年提出了侵袭性垂体瘤的观念。 侵袭性垂体腺瘤具有较高的增殖活性, 并可较高表达细胞外基质消融125 CHI NESEJ OURNALOFCL I NI CALANAT OMY VOL .31 NO.2 2013酶,使其常浸湿硬膜,侵入到四周布局。 但也有作者持分歧概念, 并有研究显示在发生和未发生四周布局侵袭的垂体腺瘤中 MI B- 1、P 53等表达无较着差[ 5 ]。 因而,鞍区布局的剖解变异也是影响垂体腺瘤发展体例的主要要素[ 6 ]。 王剑新、韦拳堂等[ 7 ,8 ]认为蝶鞍骨性布局的特点可影响垂体腺瘤的发展标的目的。 与 Ca mp e r o等[ 9 ]的研究类似,我们的察看显示鞍隔孔大小的变异较大, 部门标本鞍隔孔周边仅残留很少的硬膜组织, 其对肿瘤的发展标的目的具有主要的影响 (图 4 ) 。从矢状位看,鞍区肿瘤向四个象限成长,即视交叉前方、前颅窝标的目的; 颅底蝶窦、筛窦标的目的; 视交叉后方、第三脑室标的目的;后颅窝、斜坡标的目的[ 1 0 ]。 各象限内肿瘤发生的临床症状均分歧, 肿瘤切除时需要采用的手术体例各别。 向鞍上方成长的垂体瘤,视交叉与肿瘤的位置是选择手术入路、 操作间 隙很是主要的 考虑因 素 。Rh o t o n[ 11 ]描述了视交叉与四周布局,鞍结节、鞍膈、鞍背的布局关系, 前置型: 视交叉位于鞍结节上方, 约占15%;常见型:视交叉位于鞍膈上方,约占 7 0%;后置型:视交叉位于鞍背上方,约占 15%。 我们的标本中未见到前置型视交叉。 Wo n等[ 1 2 ]将视交叉与鞍隔孔的位置关系分为三品种型, 即位于视交叉中线 %; 位于视交叉左前方,占 22%;位于视交叉右前方,占 9 %。 我们的成果显示大部门标本中鞍隔孔位于视交叉中线上,完全被视交叉笼盖,仅少部门见于视交叉前方和侧前方。 视交叉与鞍隔孔的位置关系可能与垂体腺瘤发展过程中所致的视觉妨碍相关, 即位于视交叉中线部位的腺瘤多惹起双颞侧偏盲, 而视交叉侧方肿瘤常惹起左侧或者右侧视野缺损。 通过对目力视野损害的查抄,可获知肿瘤对视路的压迫的环境,进而揣度肿瘤与四周布局关系,对提高手术医治的质量有协助。垂体柄是鞍区手术中需要出格留意庇护的主要布局, 当手术毁伤不成避免时也该当尽量保留垂体柄组织, 有研究显示残留的垂体柄可作为垂体门脉系统重建的基质, 可使其功能部门或者完全恢复等[ 1 4 ]研究显示垂体柄的位置有四种景象,(1 ) 位于鞍隔[ 1 3 ]。 Gu l s e n孔的地方;(2 ) 位于鞍隔孔前缘, 接近前方的鞍结节;(3 ) 位于鞍膈孔后缘,接近于鞍背;(4 ) 因为鞍结节较着突起,垂体距离鞍结节和鞍背均较接近。 我们的察看的标本中未见到第 4种景象, 而且垂体柄多位于鞍膈孔地方和后缘, 这与手术傍边见到垂体柄常位于肿瘤后方和后外方相分歧[ 1 5 ]。 垂体柄及其四周布局的剖解学问有助于其在术中的辨认和庇护。综上所述,熟悉鞍膈与四周布局的剖解特征, 对于理解垂体腺瘤的发展特点和提高手术质量具有主要意义。【参考文献】[ 1] Gu i n t oBG, Abd oM, Me r c a d oM, e ta l . 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